FEBRILNE KONVULZIJE

 Febrilne konvulzije ili grčevi u povišenoj temperaturi su prigodni moždani epileptički napadaji koji se javljaju u male djece (obično u dobi između 3 mjeseca i pet godina) u visokoj temperaturi koja nije uzrokovana akutnom infekcijom središnjeg živčanog sustava (meningitis, encefalitis). Predstavljaju najčešći konvulzivni (epileptički) poremećaj u čovjeka.  Zapisi o pojavi konvulzija u povišenoj temperaturi u dojenčeta i malog djeteta datiraju od prije 2000 godina. Febrilne konvulzije ne uzrokuju oštećenje mozga niti nemaju negativan utjecaj na intelektualni razvoj djeteta.

  U pedijatriji su febrilne konvulzije posebno važne zbog velike učestalosti, dramatične kliničke slike, mogućnosti meningoencefalitisa te veće učestalosti kasnije pojave epilepsije u usporedbi s populacijom djece koja nisu pretpjela takve napadaje u ranom djetinjstvu.
 
  Rizik za pojavu konvulzija u općoj dječjoj populaciji procjenjuje se na 8% - polovina od tih napadaja bit će febrilne konvulzije. Općenito se procjenjuje da će 4-5% dječje populacije imati najmanje jedan napadaj febrilnih konvulzija. Rizik za kasniji razvoj epilepsije u djeteta koje je pretrpjelo febrilne konvulzije je samo 2-5%, a rizik za ponavljanje napadaja poslije prvog je oko 30-40%. Ponovni napadaji najčešći su unuatar prve (80%) odnosno druge godine (90%) života.
 Febrilne konvulzije najčešće se javljaju u dobi od 6 mjeseci do 5 godina, s najvećom učestalosšću između 17. i 23. mjeseca života. Javljaju se u oko 85% u djece do 4. godine.

 Što je uzrok febrilnih konvulzija ?

  Biološka osnova febrilnih konvulzija još uvijek je nepoznata i pripisuje se brojnim čimbenicima. Prema nekim mišljenjima poremećaj se nasljeđuje. Brojna istraživanja ukazuju na obiteljsku pojavu febrilnih konvulzija. Kada dijete ima u prvom stupnju srodstva rođaka s febrilnim konvulzijama, rizik za febrilne konvulzije je oko 10-15%.
 Nagli porast temperature je tipičan predisponirajući faktor za pojavu konvulzija. Obično roditelji daju podatak da do nastupa konvulzija nisu niti primijetili febrilitet ili da se temperatura teško spušta unatoč energičnih mjera za snižavanje temperature (antipiretici, rashlađivanje kupkama ili tuširanjem u mlakoj vodi, oblozi).
 
  Uzrok febrilitetu najčešće je banalni respiratorni infekt gornjih dišnih puteva (tonzilofaringitis, otitis) ili crijevni infekt (gastroenterokolitis). Brojna ispitivanja pokazala su da je u 70% slučajeva uzročnik infekcije virus (adenovirusi, virus parainfluence), od bakterijskih streptokok, a od crijevnih zaraza šigele, a rjeđe salmonele. Vrh javljanja febrilnih konvulzija su mjeseci siječanj, lipanj, kolovoz i studeni. U vrijeme napadaja dvije trećine djece imaju temperaturu iznad 39 C, a oko trećine iznad 40 C.
  Predisponirajući faktori za pojavu febrilnih konvulzija su poteškoće na porodu, usporen rani neurološki razvoj te pojava febrilnih konvulzija u roditelja ili braće.

  Kako se ispoljavaju febrilne konvulzije ?

  Klinička slika vrlo je dramatična i frustrirajuća za svakog roditelja. Najčešće se ispoljavaju kao tzv. generalizirani ili veliki napadaji u kojima dijete okrene i fiksira očne jabučice u jednu stranu, izgubi svijesti i trza sa sva četiri ekstremiteta, najčeće uz krkljanje i plavilo oko usana. U takvim napadaji česte su dulje pauze u kojima dijete ne diše (tzv. apnoje) koje navode panične i uplašene roditelje na pomisao da dijete umire.
 Rjeđe se febrilne konvulzije ispoljavaju kao tzv. žarišni ili parcijalni ili fragmentarni napadaji u kojima se trzajevi javljaju na ekstremitetima samo jedne strane tijela ili samo na pojedinim ekstremitetima. Poslije takvih ataka ponekad se javljaju i prolazne kljenuti ekstremiteta (tzv. Toddova paraliza).
 U male dojenčadi napadaj se može manifestirati i kao kratkotrajna apneja ili prestanak disanja uz opću mlohavost.
Trajanje napadaja je različito, najčešće od 3 do 10 minuta, rjeđe duži. Obično spontano prestaju. Mogu se ponavljati 2-3 puta u tijeku istog dana, osobito u slučajevima neadekvatnih i neefikasnih antipiretskih postupaka, a trajanje napadaja ponekad je dugotrajno (i više od pola sata).

 Dijagnoza febrilnih konvulzija

  Ne postoji jedinstven stav u dijagnostici odnosno primjeni dijagnostičkih postupaka kod febrilnih konvulzija. Nakon svakog napadaja treba obavezno konsultirati pedijatra odnosno neuropedijatra radi isključivanja akutne infekcije središnjeg živčanog sustava - meningoencefalitisa. Važno je pitanje potrebe izvođenja lumbalne punkcije radi pregleda likvora (moždane tekućine). Neke ustanove preporučuju obavezno lumbalnu punkciju pri svakom prvom napadaju febrilnih konvulzija, druge samo kod djece mlađe od dvije godine, a treće koje su u većini samo kod kliničke sumnje na meningitis te u djece koja su prethodno započela antibiotsku terapiju. Najčešće se djeca promatraju klinički 48 sati nakon konvulzija te ako postoji sumnja na meningitis podvrgavaju se lumbalnoj punkciji. U praksi se zbog takvog pristupa punktira svako treće-četvrto dijete s prvim napadajem febrilnih konvulzija.
 U velike većine djece poslije napadaja febrilnih konvulzija elektroencefalogram (EEG) je normalan.

 Jednostavne i složene febrilne konvulzije
 
  Jednostavne (tipične) febrilne konvulzije su one koje se pojave u dobi između 1 do 4 godine i ako se jave : najviše dva napadaja, traju do 20 minuta, kao generalizirani napadaji, u djeteta s urednim neurološkim statusom prije i poslije napadaja te normalnim EEG-om poslije napadaja

  Složene (atipične) febrilne konvulzije pripisuju se djeci mlađoj od 1 godine i starijoj od 4 godine, ako se jave tri i više napadaja koji traju više od 20 minuta, kao parcijalni napadaji, u djeteta s ometenim neurološkim razvojem prije i poslije napadaja te promijenjenim EEG-om poslije napadaja.

 Liječenje napadaja febrilnih konvulzija

  Većina napadaja spontano prolazi nakon nekoliko minuta. Ukoliko napadaj traje prekida se od strane liječnika davanjem diazepama intravenski (djelovanje trenutno), a ukoliko se lijek ne može dati intravenski, što nije rijetkost u malog djeteta, diazepam se primijenjuje rektalno (u debelo crijevo) u obliku mikroklizme (djelovanje unutar 10 minuta nakon primjene). Ovo je dobra alternativna metoda za liječnika, a jedino sredstvo u rukama roditelja koji na taj način mogu prekinuti napadaj.
 Dijete u napadaju treba položiti na bok ili pažljivo na trbuh da ne dođe do zapadanja jezika. Nije potrebno djetetu nasilno otvarati usta iz straha roditelja da ne dođe do gušenja. Poduzeti sve raspoložive mjere za snižavanje temperature.

 Spriječavanje (profilaksa) ponovnog javljanja febrilnih konvulzija
 
  Akutna profilaksa fenobarbitonom intramuskularno provodi se kada dijete dođe liječniku kada je napadaj već prošao, a njen cilj je spriječiti ponovni napadaj u narednim satima u kojim se može očekivati ponovni porast temperature.
 Kronična intermitentna profilaksa provodi se u času pojave vrućice u djeteta koje je u anamnezi imalo jedan ili više napadaja jednostavnih febrilnih konvulzija: roditelji daju mikroklizmu diazepama rektalno. Važno je naglasiti da diazepam nije zamjena za lijekove za snižavanje temperature (antipiretici) tako da uz primjenu klizme treba poduzeti i sve poznate antipiretske mjere uz često mjerenja tjelesne temperature.
 Kronična kontinuirana profilaksa provodi se svaki dan u djeteta s složenim febrilnim konvulzijama. Svakodnevno se daje fenobarbiton (ili valproat) do četvrte-pete godine života uz periodičke neuropedijatrijske kliničke i elektroencefalografske preglede.

 Prognoza

  Prognoza jednostavnih febrilnih konvulzija je dobra. Samo u malog broja djece (do 5%) s složenim febrilnim konvulzijama javlja se kasnije epilepsija. Poslije početnog šoka zbog činjenice da je njihovo dijete pretpjelo dramatični napadaj tipa febrilnih konvulzija većina roditelja će nakon razgovora s liječnikom i u tijeku neuropedijatrijskog praćenja prihvatiti bolest kada vide da se njihovo dijete normalno psihomotorno razvija.

 

SAVJETE DAJE Dr Zlatko Sabol spec. pedijatar POLIKLINIKA ZA DJEČJE BOLESTI Dr SABOL 10000 Zagreb, IV Cvjetno naselje 21 Tel. 01 619 00 80