CIJEPLJENJE 1.dio

 Cijepljenje (vakcinacija ili imunizacija) je postupak kojim se postiže otpornost prema bolestima uzrokovanim infektivnim uzročnicima. Razlikujemo aktivnu i pasivnu imunizaciju.

 Aktivna imunizacija je postupak unošenja u organizam određenog antigena čime se postiže stvaranje specifične imunosti, koja tijekom nekog vremena štiti primaoca od određene zarazne bolesti. Može se provoditi živim, obično oslabljenim (atenuiranim) ili mrtvim uzročnicima ili njihovim toksinima. Ovakva imunizacija kod primaoca uspostavlja dugogodišnju (možda i doživotnu) imunosnu memoriju pomoću koje se nakon docjepljivanja imunost može vrlo brzo pojačati.

 Pasivnom imunizacijom se prenose gotova specifična protutijela koja je proizveo neki drugi davalac. To može biti životinja, tada govorimo o heterolognom serumu, ili čovjek tada je to homologni serum. Primalac seruma bude odmah manje ili više zaštićen od određene bolesti. Ovako stečena zaštita je kratkotrajna ( nekoliko tjedana ili mjeseci), a imunosna memorija za taj antigen se u primaoca ne uspostavlja .Pasivna imunizacija se provodi u osoba s urođenom ili stečenom imunodeficijencijom, kada zbog epidemioloških razloga nema vremena za stvaranje aktivnog imuniteta, ili kada se toksični učinak najbrže može spriječiti davanjem gotovih protutijela.
  Osobit oblik pasivne imunizacije je transplacentarni prijenos protutijela protiv određenog broja bolesti s majke na plod. Ovakva zaštita traje 3-6 mjeseci, sve dok se u tijelu djeteta ne razgrade pasivno primljena majčina protutijela.

 POVIJEST

 Prema legendi, pontski kralj Mitridat, bojeći se da ne bude otrovan uzimao je male doze otrova kako bi se na njih navikao i posto otporan. Prava povijest aktivne imunizacije počinje od početka 18. stoljeća kada je engleska književnica lady Montague upoznala liječnike u Engleskoj i Italiji s prastarim pučkim postupkom koji je vidjela među Čerkezima u Carigradu - inokulacijom sadržaja pustule bolesnika s variolom na zdravu djecu čime se izazivao blagi oblik velikih boginja.. Ovaj postupak nazivao se variolizacija, a zbog čestih i čak smrtonosnih komplikacija nikada se nije afirmirao.
  Zaslugom engleskog liječnika Eduarda Jennera (1789.g.) variolizacija je bila zamijenjena vakcinacijom , tj. zaraživanjem mnogo manje opasnim kravljim boginjama (vacca=krava). Primjena Jennerova postupka aktivne imunizacije dokazala je postojanje križnog imuniteta između velikih i kravljih boginja i potvrdila tadašnje pučko vjerovanje da osoba koja preboli kravlje boginje ne obolijeva od velikih boginja.
  Povijesno značenje Jennera i njegovog otkrića je u tome što je variola vera danas gotovo istrebljena u svijetu, pa su posljedni slučajevi zabilježeni u listopadu 1977.god., a u Hrvatskoj 1974.god. Druga velika Jennerova zasluga je ta što je vakcinacijom potaknuo znanstvenike da otkriju druge načine i vrste cijepiva protiv zaraznih bolesti. U 19.stoljeću stvorene su prve vakcine protiv antraksa, kuge, tifusa. Pasteur je uspio laboratorijskim metodama dobiti cijepivo protiv antraksa, te atenuiranu vakcinu protiv virusa bjesnoće.

 Hrvatska ima dugu tradiciju organiziranog cijepljenja protiv zaraznih bolesti. Povijest hrvatske vakcinologije seže u davnu 1791.godinu i vezana je uz ime dr Hadviga koji je u Jaski primjenio cjepivo protiv velikih boginja. U Dubrovniku 1805. godine dr Luka Stulli uspio je uz podršku gradskog magistrata cijepiti virusom kravljih boginja 2591 osobu zbog prijeteće epidemije variole. Obvezno cijepljenje protiv ove bolesti u nas je započeto 1881.god., a provodilo se desetljećima.
   U prošlom stoljeću intenzivan razvoj u stvaranju novih cjepiva počeo je Ramonovim otkrićem imunogene sposobnosti tetanusnog i difteričkog anatoksina. To je rezultiralo zatvaranjem nekad brojnih odjela za difteriju i praktički nestakom tetanusa u velikim vojskama tijekom drugog svjetskog rata. Veliki pad letaliteta i morbiditeta od pertusisa svakako je posljedica masovne imunizacije.

 Teži je put imalo priznavanje i prihvaćanje cijepljenja protiv tuberkuloze poznatim cjepivom Calmette i Guerina – BCG zbog poznate «Tragedije u Lubecku» kada je zbog primjene nedovoljno mitigiranog cjepiva oboljelo i umrlo mnogo djece.

 Zbog zaštite pojedinca, ali i cijelog društva, cijepljenje protiv nekih zaraznih bolesti u većini zemalja je obavezno i regulirano zakonom. Plansko masovno cijepljenje u Hrvatskoj provodi se već više od pola stoljeća i temelj je suzbijanja i kontrole mnogih teških zaraznih bolesti. Obvezno cijepljenje protiv difterije i tuberkuloze započeto je 1948.god., protiv tetanusa 1955.god., protiv polimijelitisa 1961.god., protiv ospica 1968.god., a protiv rubeole i parotitisa 1980.god. Postignuta je eradikacija variole, potpuna eliminacija, vjerojatno i eradikacija difterije (posljedni slučaj 1974.god.), eliminacija (uskoro i potpuna eradikacija) dječje paralize (posljedni slučaj 1989.god.), redukcija pobola od tuberkuloze za 84%, rubeole 97%, zaušnjaka 93%, tetanusa 93%, pertusisa 94%.

 Danas postoje različite vrste (protiv bakterija, virusa i drugih mikroorganizama) i kombinacije (monokomponentna i višekomponentna) cjepiva o čemu će biti riječi u slijedećem broju.

 VRSTE CJEPIVA

 Cjepiva se dijele na razne načine. U prvom redu prema namjeni protiv bakterija, virusa ili drugih mikroorganizama. Češća je podjela na cjepiva koja se sastoje od živih, ali atenuiranih uzročnika i ona koja se sastoje od mrtvih bakterija i virusa ili njihovih dijelova.
  Među cjepiva koja sadrže žive mikroorganizme ubrajaju se cjepiva protiv: variole, tuberkuloze, poliomijelitisa, morbila, rubeole, parotitisa, influenze, žute groznice, tularemije, bruceloze. Cjepiva koja sadrže mrtve mikroorganize su cjepiva protiv: pertusisa, poliomijelitisa, morbila, influenze, krpeljnog meningitisa, bjenoće, kuge, kolere, pjegavca, Q-groznice, RockyMountain groznice. Postoje cjepiva koja sadže izlučevine mikroorganizama. To su anatoksin (toksoid) difterije, tetanusa i antraksa.
  Cjepiva koja se daju samostalno samo za jednu određenu bolest nazivaju se monovalentna cjepiva. U nas dostupna takva cjepiva su BCG-cjepivo protiv tuberkuloze, anatoksin teanusa, cjepivo protiv morbila, rubeole, parotitisa, krpeljnog meningoencefalitisa, hepatitisa B, influenze, H.influenzae, bjesnoće, tifusa, kolere.

 Polivalentna cjepiva (kombinirana cjepiva protiv više vrsta bolesti) korisna su jer se broj pojedinačnih peroralnih ili parenteralnih cjepiva ( uboda) značajno smanjuje. U nas su to cjepivo protiv difterije, tetanusa, pertusisa (DiTePer, DTP), cjepivo protiv morbila, rubeole, parotitisa (MoPaRu, MPR, MMR) i živo trovalentno cjepivo protiv poliomijelitisa (Sabin) koje sadržava sa tri tipa (tipove 1,2,3) živog oslabljenog virusa poliomijelitisa. Od 1996.god. u Europskim zemljama je u uporabi kombinirano cjepivo protiv difterije, tetanusa, pertusisa i bolesti uzrokovanih Haemophylusom influenzae tip B (Infanrix+Hib), a od 1997.god. kombinacija Infanrix-Ipv-Hiberix (cjepivo protiv difterije, tetanusa, pertusisa, H.influenzae i poliomijelitisa koje sadrži toksoide difterije i tetanusa, acelularno cjepivo protiv pertusisa, konjugirano cjepivo protiv H.influenzae i inaktivirano cjepivo protiv
poliomijelitisa (Salk). Ovakvim kombiniranim cjepivima se jednim ubodom zaštićuje od četiri, odnosno pet zaraznih bolesti. Postoji kombinacija koja kao šesti sastojak sadrži cjepivo protiv hepatitisa B (Hexavac), no u nas nije registrirana. Sva kombinirana cjepiva imaju neke zajedničke karakteristike. Imunogenost (zaštitna učinkovitost) tih cjepiva za svaku pojedinu komponentu jednaka je učinkovitosti cjepiva kada se primjenjuju pojedinačno, te prema istraživanjima iznosi oko 90%. Ukupna učestalost nuspojava koja prate njihovu primjenu nije veća od one koja se javlja kod primjene svakog pojeninačnog cjepiva.
  Kombinirana su cjepiva dobro ispitana, kako u brojnim kliničkim studijama objavljenim u vodećim stručnim časopisima, tako i u širokoj upotrebi.

 Nadalje, cjepiva mogu biti celularna (cjelostanična) ili acelularna kakvo je cjepivo protiv pertusisa.

 Cjelostanično cjepivo načinjeno je od cijelih, toplinom inaktiviranih bakterija B.pertussis. U Hrvatskoj se nalazi u kombiniranom DTP cjepivu i pruža dobru zaštitu, ali je jače reaktogeno, odnosno karakteriziraju ga češće, nerijetko burne nuspojave, osobito što se tiče povišene temperature.

 Acelularno cjepivo protiv pertusisa (DI-TE-aPER ili Infanrix) načinjeno je od dijelova inaktiviranih bakterija koji sadrže od dva do pet antigena B.pertussis. Ovo cjepivo ima jednaku zaštitnu učinkovitost kao i cjelostanično, ali značajno manju reaktogenost , tj. mnogo blaže nuspojave. Nova generacija acelularnih cjepiva pokazala je u brojnim studijama za 30-50% manje nuspojava od cjepiva s cijelim bakterijama. Većina tih nuspojava je lokalne prirode (bol, otok, crvenilo), dok je općih reakcija vrlo malo.

 PRIMJENA CJEPIVA

 Način primjene cjepiva vrlo je različit i većinom ne ponavlja prirodni put infekcije antigenom.Cjepiva se mogu dati peroralno ili parenteralno.Pri parenteralnoj primjeni traba izbjegavati oštećenja tkiva, krvnih žila ili živaca. Za supkutanu i intramuskularno primjenu cjepiva najbolje mjesto je bedro (prednji lateralni dio) ili područje deltoidnog mišića nadlaktice.U dojenčadi i male djece ne preporučuje se intramuskularno davanje cjepiva u gornji vanjski kvadrant glutealnog mišića zbog mogućnosti oštećenja n.ishiadicusa. Intramuskularno se cijepi protiv difterije, tetanusa, pertusisa, hepatitisa B, bjenoće, influenze, bolesti uzrokovanih H.inluenzae tip B, pneumokokom, te protiv kuge i kolere.Intradermalno se daje cjepivo protiv tuberkuloze (BCG), evantualno kolere, a subkutano se cijepi protiv morbila, rubeole, parotitisa, inaktiviranim cjepivom protiv poliomijelitisa (IPV), cjepivom protiv meningokoka, eventualno pneumokoka i H.influenzae tip B, te protiv tifusa, žute groznice kuge i kolere.

 Doba kada će se dijete zaštiti od raznih infekcija određuje se prema iskustvu dobivenom na prirodno zareženim jedinkama i na iskustvu imunološkog odgovora cijepljenih. Zna se da je cijepljenje DTP-om, i poliovirus-cjepivom u dojenačko doba manje djelotvorno zbog slabije imunogeničnosti djeteta te dobi, ali korist koja se dobiva svakako opravdava ranu primjenu cjepiva. Cijepljenje protiv ospica provodi se tek nakon navršene prve godine života, jer se zna da je dojančad duže zaštićena protutijelima dobivenim od majke. Neka cjepiva (npr.polio) dovode do imunosti tek nakon višekratnog cijepljenja, dok se za cjepivo protiv morbila, rubeole i parotitisa zna da daje dobar imunološki odgovor i nakon jedne doze.Trajanje postignute imunosti kraće je kod mrtvih nego kod živih cjepiva, pa se stoga revakcinacijom potiče imunološka spremnost. Budući da je iz iskustva poznato da cijepljenje već imunih osoba ne izaziva štetne posljedice, ako je dokumentacija djeteta o cijepljenju nepotpuna, bolje je dijete cijepiti prema planu, nego ga ostaviti bez zaštite.
Dobro cjepivo mora izazivati humoralnu imunost ( živa cjepiva aktiviraju i staničnu imunost), mora biti pročišćeno da ne izaziva komplikacije i ne smije sadržavati pirogene, ne smije djelovati teratogeno niti kancerogeno, mora biti ekonomično i mora izazivati dugotrajan imunitet.

 Popratne pojave cijepljenja mogu biti vrlo blage, ali i vrlo ozbiljne. Novim tehnologijama nastoji se dobiti cjepivo visoke imunogenosti i niske reaktogenosti, no popratne pojave su često neizbježne.One se mogu podijeliti u tri skupine. Prvoj skupini bi pripadala tzv.vakcinalna bolest - stanje s blagim kliničkim simptomima prirodne bolesti. Druga skupina pojava vezana je za mjesto primjene cjepiva, ali može biti praćena i općim kliničkim simptomima. Obično se radi o lokalnom crvenilu, boli i otoku na mjestu primjene, koji nestaju nakon 24-72 sata, uz blage opće simptome - vrućica, klonulost, gubitak apetita.Treću skupinu popratnih pojava čine teške posljedice cijepljenja npr. meningoencefalitis nakon cijepljenja protiv morbila, pertusisa koji ostavlja trajne posljedice. Rijetko se mogu javiti alergijske reakcije na sastojke cjepiva. U obzir dolaze alergijske reakcije na alergene jajeta koja sadrže naka cjepiva ( cjepivo protiv morbila, parotitisa, inaktivirani virus influence), preosjetljivost na antibiotike koji su sastavni dio nekih cjepiva ( MMR, OPV-neomicin, OPV- streptomicin).

 Razlikujemo opće i posebne kontraindikacije za cijepljenje. Opće kontraindikacije za sva cjepiva su akutne bolesti, febrilna stanja, preosjetljivost na sastojke cjepiva. Sva živa i atenuirana cjepiva ne smiju se davati trudnicama i osobama s oslabljenim imunitetom. Za svako određeno cjepivo postoje posebne kontraindikacije

 

SAVJETE DAJE Dr Svjetlana Bela Klancir, spec. pedijatar Dr Zlatko Sabol, spec. pedijatar Poliklinika za dječje bolesti Dr Sabol 10000 Zagreb, IV Cvjetno naselje 21 Tel. 01 619 00 80